2. Magánszemélyekkel szemben - feltéve, ha a hitelező magánszemély írásban hozzájárult e pontban meghatározott adatai közléséhez -:

IV. Rész

Gazdasági érdekeltségi nyilatkozat

A) rész

1. Az állami tulajdoni részesedéssel működő gazdálkodó szervezetben fennálló tisztség (a társaság vezető tisztségviselője, felügyelő bizottságának tagja) vagy érdekeltség:

I.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdálkodó szervezet neve, formája: ...................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

9. a tisztség ellátásáért kapott tiszteletdíj: .................................................................................

10. a tisztség ellátásáért kapott költségtérítés: ..........................................................................

11. a tisztség ellátásáért kapott egyéb juttatás (ingyenes gépjárműhasználat, ingyenes telefonhasználat stb.) és annak értéke: .....................................................................................

II.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdálkodó szervezet neve, formája: ...................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

9. a tisztség ellátásáért kapott tiszteletdíj: .................................................................................

10. a tisztség ellátásáért kapott költségtérítés: ..........................................................................

11. a tisztség ellátásáért kapott egyéb juttatás (ingyenes gépjárműhasználat, ingyenes telefonhasználat stb.) és annak értéke: .....................................................................................

III.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdálkodó szervezet neve, formája: ...................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

9. a tisztség ellátásáért kapott tiszteletdíj: .................................................................................

10. a tisztség ellátásáért kapott költségtérítés: ..........................................................................

11. a tisztség ellátásáért kapott egyéb juttatás (ingyenes gépjárműhasználat, ingyenes telefonhasználat stb.) és annak értéke: .....................................................................................

B) rész

Egyéb közlendők

1. Gazdasági társaságban (közkereseti társaság, betéti társaság, egyesülés, közös vállalat, korlátolt felelősségű társaság, részvénytársaság) fennálló tisztsége (a társaság vezető tisztségviselője, felügyelő bizottságának tagja, könyvvizsgálója) vagy érdekeltsége: ...................................................................................................................................................

I.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdasági társaság neve, formája: .......................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

II.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdasági társaság neve, formája: .......................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

III.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdasági társaság neve, formája: .......................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

IV.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdasági társaság neve, formája: .......................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

V.

1. cégbejegyzés száma: ..........................................................................................................

2. gazdasági társaság neve, formája: .......................................................................................

3. székhelye: ..........................................................................................................................

4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................

5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ............................................................... %

6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ........................................................................... %

7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................ %

8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ...............................................................................

Kelt: ......................................, ................. év .................................. hó ..... nap

...................................................................
aláírás
(csak munkáltatónak átadott példányon)”