Az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők védelmével és az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos feladatok

7. § A Felügyelet jóváhagyja az egészségbiztosítási szolgáltatásokra irányuló finanszírozási szerződések, valamint az egészségbiztosítás körében kötött egyéb szerződések (a továbbiakban együtt: biztosítási szerződés) általános szerződési feltételeit, valamint kezdeményezheti e szerződési feltételek módosítását.

8. § A Felügyelet nyilvános minőségértékelési rendszert működtet, amelynek keretében:

a) az egészségbiztosítókkal szerződéses jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltatók minőségének mérésére és értékelésére alkalmas indikátorrendszert alakít ki, működtet;

b) ellenőrzi és értékeli az egészségügyi szolgáltatóknak az egészségbiztosítási szolgáltatásaira vonatkozó minőségbiztosítási rendszereit;

c) kidolgozza az egészségügyi szolgáltatók egészségbiztosítási szolgáltatásaira vonatkozó minőségi mutatók nyilvános közzétételének rendjét;

d) ellenőrzi, hogy a biztosítási szerződések megfelelnek-e a 7. § szerinti általános szerződési feltételeknek;

e) az a) pontban meghatározott mutatók alapján évente minősíti az egészségügyi szolgáltatókat, és ennek, valamint a b) pont szerinti ellenőrzésnek az eredményét a honlapján közzéteszi.

9. § A Felügyelet ellenőrzi az egészségbiztosítási szolgáltatások hozzáférhetőségét és minőségét. Amennyiben azt állapítja meg, hogy ezek nem felelnek meg az egészségügyi, illetőleg az egészségbiztosítási szolgáltatásra vonatkozó jogszabályoknak, hatósági döntéseknek vagy az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevők jogos érdekeinek, az egészségügyi államigazgatási szervnél kezdeményezi a szükséges intézkedések megtételét.

10. § A Felügyelet honlapjáról elérhetővé teszi

a) a várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokkal kapcsolatban a várólistát vezető egészségügyi szolgáltatók és az állami vérellátó szolgálat honlapjait;

b) a kötelező egészségbiztosítás körében a térítési díj ellenében igénybe vehető egészségbiztosítási szolgáltatásoknak, valamint az egészségügyi szolgáltatók térítés ellenében nyújtott egyéb szolgáltatásainak listáját és a térítési díjakat.

11. § (1) A Felügyelet kivizsgálja a biztosítottak biztosítási jogviszony során igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos panaszait, bejelentéseit (a továbbiakban együtt: kérelem).

(2) Ha a Felügyelet - a biztosított kérelmére, illetve hivatalból lefolytatott ellenőrzése alapján - azt állapítja meg, hogy a kötelező egészségbiztosítás körében a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező, finanszírozott egészségügyi szolgáltató nem vagy nem megfelelően teljesíti a finanszírozási szerződéséből folyó kötelezettségét, szükség szerint, sorrendben az alábbi intézkedéseket teszi:

a) felszólítja az egészségügyi szolgáltatót a kötelezettsége teljesítésére,

b) a biztosított kérelmére a területi ellátási kötelezettség alapján ellátásra köteles szolgáltató helyett más, a progresszivitás azonos szintjén lévő, területi ellátási kötelezettséggel rendelkező egészségügyi szolgáltatót jelölhet ki a biztosított ellátására abban az esetben, ha a biztosított az ellátást a szolgáltató hibájából nem vagy nem az arra irányadó szabályok szerint kapta meg,

c) pénzbírságot szab ki,

d) felszólítja az egészségbiztosítót a finanszírozási szerződés felfüggesztésére, súlyos jogszabálysértés esetén felmondására.

(3) A (2) bekezdés b) pontja szerinti esetben a szolgáltatás fejében járó finanszírozási díjat az egészségbiztosító a kijelölt szolgáltatónak téríti meg, amelyet a mulasztó szolgáltató tárgyhavi finanszírozásából von le.

(4) A (2) bekezdés c) pontja szerinti pénzbírság mértéke legfeljebb 10 millió Ft lehet. A pénzbírság kiszabásánál tekintettel kell lenni:

a) a szabály megsértésének, illetőleg a hiányosság súlyosságára,

b) a cselekménynek az egészségbiztosítóra, annak ügyfeleire, tagjaira gyakorolt hatására,

c) a cselekménynek az egészségbiztosítási rendszerre gyakorolt hatására,

d) a felelős személyeknek az eljárás során tanúsított együttműködésére,

e) az intézkedéssel érintett személy jó-, illetve rosszhiszeműségére, az általa a szabályszegéssel vagy a mulasztással elért vagyoni előnyre,

f) az intézkedés alapjául szolgáló adatok, tények, információk eltitkolására, illetve annak szándékára,

g) a szabályok megsértésének ismétlődésére, illetőleg gyakoriságára.

(5) A Felügyelet - a személyes adatok védelmére vonatkozó szabályok betartásával - a honlapján közzéteszi az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatban az (1)-(4) bekezdés szerint lefolytatott vizsgálati eredményét és intézkedéseit.

12. § A Felügyelet közzéteszi az egészségügyi tevékenységek, a kórképek és az elszámolási tételek magyar nyelvű leírásához használható kifejezések jegyzékét.

Az egészségbiztosítók ellenőrzése

13. § (1) A Felügyelet ellenőrzi az e törvényben, valamint - az egészségbiztosítással összefüggő tevékenységük tekintetében - az 1. § (2) bekezdése szerinti jogszabályokban foglalt rendelkezések betartását. Amennyiben a Felügyelet ellenőrzése során olyan jogsértést tapasztal, amely a PSZÁF hatáskörébe tartozik, a szükséges intézkedések megtétele érdekében tájékoztatja a PSZÁF-ot.

(2) A Felügyelet az 1. § (2) bekezdésének ab)-ac) pontjaiban meghatározott egészségbiztosítóknál vizsgálja az egészségbiztosítás általános szerződési feltételeit, valamint a biztosító biztosítottakkal kapcsolatos magatartását, így különösen az egyenlő bánásmód követelményének érvényesülését a biztosítás kötése során, valamint a biztosító szerződéskötéstől való elzárkózását.

Az egészségbiztosítási szolgáltatások kapacitásának biztosításával kapcsolatos feladatok

14. § A Felügyelet ellenőrzi, hogy a biztosítási szerződésből eredő kötelezettség teljesítéséhez szükséges, a külön törvény szerinti kapacitás megfelelő minőségben és mennyiségben rendelkezésre áll-e.

Az Egészségbiztosítási Alappal és a központi költségvetéssel kapcsolatos feladatok

15. § (1) A Felügyelet véleményezi az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésének és zárszámadásának tervezetét.

(2) A Felügyelet - a 3. § (7) bekezdésében meghatározott beszámoló és tájékoztatás részeként - évente értékeli az egészségbiztosítás helyzetét, működési feltételeinek alakulását, az értékelésről az egészségbiztosítási felügyeletét ellátó miniszter útján tájékoztatja a Kormányt.

(3) A Felügyelet vizsgálatot, illetve ellenőrzést kezdeményezhet az Egészségbiztosítási Alap kezelésével és felhasználásával összefüggő kérdésekben.

16. § A Felügyelet javaslatot tesz azokra az egészségügyi szolgáltatásokra, amelyeket a külön jogszabályok alapján a központi költségvetésből kell finanszírozni, és véleményezi az ellátásokat meghatározó jogszabályok tervezeteit.

A gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátással kapcsolatos feladatok

17. § A Felügyelet a kötelező egészségbiztosítás körében:

a) minősíti az egészségügyi szolgáltató gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, valamint gyógyászati ellátás árhoz nyújtott támogatással történő rendelését szolgáló számítógépes rendszert,

b) külön törvény szerint ellenőrzi, hogy

ba) érvényesül-e a gyógyszertárban szakmai feladatot ellátó személyek szakmai függetlensége,

bb) nincs-e jogellenes kapcsolat vagy összefonódás a közfinanszírozásban részesülő gyógyszer támogatással történő forgalmazására szerződött gyógyszertár, valamint a gyógyszergyártó és -forgalmazó, illetve támogatással történő gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz- és gyógyászati ellátás rendelésére jogosult orvos között.

Egyéb hatósági feladatok

18. § A Felügyelet elbírálja

a) a vizitdíjjal és a kórházi napidíjjal kapcsolatos, hozzá benyújtott panaszokat,

b) az 1. § (2) bekezdés aa) pontja szerinti egészségbiztosítónak a külön törvény szerinti, várólistával kapcsolatos döntései ellen hozzá benyújtott panaszokat.

19. § A Felügyelet ellátja mindazokat a feladatokat, amelyeket jogszabály a hatáskörébe utal.

A Felügyelet gazdálkodása

20. § (1) A Felügyelet bevételeit

a) felügyeleti díj,

b) igazgatási-szolgáltatási díj,

c) felügyeleti bírság,

d) egyéb bevételek

képezik.

(2) A felügyeleti díj

a) az 1. § (2) bekezdése a) pontjának aa) alpontjában meghatározott szervek tárgyévet megelőző évi bevételeinek 0,02%-a,

b) az 1. § (2) bekezdése a) pontjának ab) alpontjában meghatározott szervezetek esetében az egészségpénztárba a tagok által fizetett tagdíjak, a munkáltatói tag által fizetett munkáltatói hozzájárulások és a támogatótól befolyt összegek együttes összegének 0,05%-a.

(3) Az egészségbiztosító a felügyeleti díjat a (2) bekezdés a) pontja szerinti esetben a tárgyév május 30-áig, a (2) bekezdés b) pontja szerinti esetben negyedéves részletekben, a tárgynegyedévet követő negyvenötödik napig köteles megfizetni a Felügyelet részére.

(4) Az 1. § (2) bekezdése a) pontjának ac) alpontjában meghatározott szervezetek nem életbiztosítási ág betegség ágazatból származó díjbevételei után fizetett felügyeleti díj 20%-át a PSZÁF utalja át a Felügyelet részére a biztosítói befizetést követő hónap 20. napjáig.

(5) A Felügyelet díjbevételeivel önállóan gazdálkodik, bevételeit - a bírságból származó bevétel kivételével - működésének fedezetére használja fel és azok más célra nem vonhatók el. A bírság felhasználására a külön jogszabályok rendelkezései irányadók.

Záró rendelkezések

21. § (1) Ez a törvény 2007. január 1-jén lép hatályba.

(2) A Felügyeleti Tanács tagjaira javaslatot tevő személyek, illetve szervezetek e törvény hatálybalépését követő 60 napon belül tesznek javaslatot a tagok személyére. Az utolsó javaslat beérkezését követő 30 napon belül nevezi ki a miniszterelnök a tagokat. A Felügyeleti Tanács akkor is megkezdi működését, ha a javaslatot tevők bármelyike a megjelölt határidőre nem jelöl tagot, feltéve, hogy a tagok többségét a miniszterelnök kinevezte.