| Sorszám | Az értékpapír megnevezése** | Kibocsátó | Értéke (vételi árfolyam) |
| 0. | 1. | 2. | 3. |
b) Pénzforgalom alakulása*
| Sorszám | A bankszámlák és a számlákat vezető pénzintézetek megnevezése | Számlák egyenlege |
| 0. | 1. | 2. |
| 1. | Házipénztár | |
| 2. | Pénzforgalmi betétkönyv | |
| 3. | Elszámolási betétszámla | |
| 4. | ... |
* A december 31-ei, illetőleg a törvény hatálybalépése szerinti állapotok.
** Minden, jogszabályon alapuló értékpapír.