3. Székhelye:

4. A tevékenység megkezdésének időpontja:

.............. év .................. hó ................. nap

5. A felszámolás kezdő időpontja:

.............. év .................. hó ................. nap

6. A pénzforgalmi bankszámla száma:

7. A számlavezető pénzintézet megnevezése, címe:

8. A kérelem alapjaként szereplő bérkifizetés napja:

.............. év .................. hó ................. nap

9. A 8. pont szerinti napra - a törvény 7. § (1) bekezdés szerint kimutatott - a törvény 2. számú melléklete Összesen sor 4. oszlopában szereplő -
összeg: .......... E Ft

10. A bérfizetés napján és az azt követően - a kérelem benyújtásáig - rendelkezésre álló saját forrás összege:
.......... E Ft

II. A FELSZÁMOLÓ ADATAI:

1. Neve:

2. KSH azonosító száma:

3. Székhelye:

4. Pénzforgalmi

III. A KÉRELEM MELLÉKLETEI:

1. A felszámolást elrendelő jogerős végzés másolata csatolva: igen nem

2. A támogatás igénybevételéről készített - a törvény 2. számú melléklete szerinti - nyomtatvány csatolva: igen nem

(a helyes válasz bekarikázandó!)

IV. NYILATKOZAT:

Igazolom, hogy a kérelemben és a csatolt mellékleteiben közölt adatok a valóságnak és a törvény előírásainak megfelelnek, továbbá, hogy a kérelemben megjelölt gazdálkodó szervezetnek a Bérgarancia Alap felé semminemű visszafizetési kötelezettsége nincs.

Kelt: ...................... hely, ....... év, ................... hó, nap

(a felszámoló cégszerű aláírása)

Megjegyzés:

- a 8. sorba a 2. számú melléklet címében szerepeltetett dátumot kell beírni;

- a 9. sorban a kerekítés általános szabályai szerint ezer Ft-ra kerekített összeg szerepelhet;

- a bekeretezett részt a munkaügyi központ átvevője tölti ki!

2. számú melléklet az 1994. évi LXVI. törvényhez

............ oldal

ADATLAP
a Bérgarancia Alapból igényelhető támogatás számításához

(Az ........... év ........................ hó .........-i bérfizetési napon - a gazdálkodó szervezetnél - fennálló adatok alapján)

Ft-ban

Megjegyzés:

- a 4. oszlop összesen sorának ezer Ft-ra kerekített adata szerepelhet az 1. számú melléklet 9. sorában;

- a 4. oszlopban nevenként a minimálbér négyszeresénél nagyobb összeg nem szerepelhet!

Oldalszám összesen: ......................

Kelt: ........................................................ hely, ............... év, .................................. hó, ........... nap

(a felszámoló cégszerű aláírása)