1997. évi LXXXIII. törvény
a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól1
Az Országgyűlés az Alkotmányban foglalt elvekből kiindulva, az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlására a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, valamint azok igénybevételének szabályairól a következő törvényt alkotja:
I. Fejezet
ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK
A törvény hatálya
1. § (1) A törvény hatálya
a) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyekre,2
b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási járulékot fizető személyekre és szervezetekre,
c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján részt vevő szolgáltatókra,
d) a (2) bekezdés kivételével az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra
terjed ki.
(2) Az E. Alapból finanszírozott rokkantsági nyugdíjról, baleseti rokkantsági nyugdíjról külön törvény rendelkezik.
Alapelvek
2. § (1) Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások - e törvény keretei között - az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.
(2) Az egészségbiztosítási ellátások közül a pénzbeli ellátások az egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe.
3. § Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket.
4. § Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.
5. § Az egészségbiztosítási feladatokat ellátó igazgatási szerv tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.
Egészségbiztosítási ellátásra jogosultak
6. § (1) A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi, e törvényben szabályozott ellátásra jogosult.
(2) A II. és III. fejezet alkalmazásában a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.
(3) A baleseti ellátás tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket.
(4) A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.
7. § Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.
8. § Államközi vagy kormányközi egyezmény alapján igénybe vett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az egyezményben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.
Egészségügyi szolgáltatók
9. § Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral, illetőleg igazgatási szervével (a továbbiakban együtt: OEP) az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál - ideértve a magángyakorlatot folytató orvost is - vehetők igénybe.
II. Fejezet
AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAI
1. Cím
Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló
egészségügyi szolgáltatások
10. § (1) A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:
a) az újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra;
b) a 0-6 éves korosztály
ba) életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra,
bb) a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére,
bc) az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,
bd) a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra;
c) a 6-18 éves korosztály - ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő személyeket is - a b) pontban foglaltakon túl
ca) az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra,
cb) sportegészségügyi vizsgálatokra, ide nem értve a verseny- és élsporthoz kapcsolódó sportegészségügyi ellátást;
d) a 18 éven felüli korosztály
da) az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében a népjóléti miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal,
db) a bd) pontban foglalt vizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat,
dc) évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.
(3) Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1) bekezdés dc) pontjában foglalt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.
(4) Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat - a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal - a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása, továbbá a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe.
II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások
Háziorvosi ellátás
11. § (1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel jogosult
a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,
b) betegsége esetén a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja az otthonában történő orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre - ideértve az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert, illetve kötszert is -,
c) a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálatra és véleményre,
d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítására,
e) a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolásra,
f) keresőképességének elbírálására,
g) egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvéleményre, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.
(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat
a) a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe,
b) amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.
Fogászati ellátás
12. § (1) A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében jogosult
a) 18 éves életkorig, továbbá a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,
b) 18 éves életkor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkőeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,
c) 60 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljes körű alapellátásra,
d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre.
(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra.
Járóbeteg-szakellátás
13. § A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált - az ellátás finanszírozása során figyelembe vett - gyógyszert, illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására
a) a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,
b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja, vagy jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történő igénybevételét is lehetővé teszi,
c) egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányul.
Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás
14. § (1) A biztosított betegsége esetén jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra